Главная страница

Болезни: от А до Я

Красота

Народная медицина

Медицинская помощь

Диеты

Все о лекарствах и БАД

Новости медицины

О здоровье

Клуб досуга

В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения находится верхнечелюстная (гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит) пазуха. Такая последовательность характерна для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в возрасте до 3 лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80—90%), от 3 до 7 лет – сочетанное поражение решетчатой и верхнечелюстной пазух.

Характерными признаками острого синусита являются заложенность и гнойные выделения из носа, ощущение тяжести, боль в области пораженного синуса, повышение температуры тела (37,5–38 С). Кроме того, возможны общие симптомы: головная боль, недомогание, слабость, повышенная утомляемость. При обследовании больного выявляют признаки воспаления в полости носа: гиперемию, отек слизистой оболочки, гнойные выделения из носа или на задней стенке глотки. На рентгенограмме околоносовых синусов обнаруживают затемнение, уровень жидкости, утолщение слизистой оболочки пораженного синуса.

Клиническая картина хронического синусита не столь яркая и специфичная. Здесь превалируют общие симптомы, характерные для многих заболеваний: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, субфебрилитет, головная боль и т.п. Местные же симптомы, к которым относят затруднение носового дыхания, выделения (слизистые, слизисто-гнойные) из носа и/или в ротоглотку, гипосмию, часто бывают выражены минимально.

На сегодняшний день существует множество классификаций синуситов.

По течению: легкие; средние; тяжелые; неосложненные; осложненные.

По длительности: острые и подострые (до 1–3,5 мес); рецидивирующие (1–2 раза в год); хронические (более 3 мес).

По локализации: одно- и двусторонние; моно- и полисинусит; геми- и пансинусит; этмоидит; гайморит; фронтит; сфеноидит.

По характеру воспаления: катаральные; серозные; гнойные; геморрагические; некротические (остеомиелит).   

В практической оториноларингологии синуситы классифицируют на две формы: катаральную (вирусную) и гнойную (бактериальную), что подразумевает различную врачебную тактику: при катаральной форме не требуется назначения антибактериальной терапии, тогда как при бактериальной – антибиотики просто необходимы.

Лечение синусита

В основе этиопатогенетической терапии острых синуситов лежат шесть основополагающих направлений:

разгрузочная терапия;

пункционное лечение;

местная противовоспалительная терапия;

системная противовоспалительная терапия;

секретолитическая терапия;

местная антибактериальная терапия;

системная антибактериальная терапия;

физиотерапия.

Учитывая, что ключевым звеном в патогенезе острых синуситов является блокада соустий околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки, одним из основных направлений симптоматической (а в некотором смысле и патогенетической) терапии острых синуситов является восстановление проходимости этих соустий, так называемая разгрузочная терапия. Восстановление нормальной вентиляции пазух позволит компенсировать неблагопроиятное патогенетическое действие гипоксии и обеспечить дренажную функцию околоносовых пазух через естественные соустья.

Сосудосуживающие средства (деконгестанты) позволяют резко уменьшить отек слизистой оболочки, выполняющей просвет соустий околоносовых пазух, и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость.

Деконгестанты можно назначать как местно, в форме носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально. Во время курса лечения пероральными деконгестантами могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления.

В странах бывшего Советского Союза “золотым стандартом” в терапии острых гнойных синуситов до сих пор остается пункционное лечение. В странах же Западной Европы и США в большей степени распространено назначение системных антибиотиков. Преимуществами пункционного лечения является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из полости околоносовой пазухи, что соответствует основополагающим принципам гнойной хирургии. Положительное значение пункционного лечения заключается в возможности местного воздействия антибактериальных, противовоспалительных, антисептических и ферментных средств непосредственно на слизистую оболочку околоносовых пазух. Недостатком – травмирование психики больного при неоднократных повторных пункциях, недостаточное количество одноразовых пункционных игл (риск заражения инфекциями, передающимися через кровь).

Местная противовоспалительная терапия преследует несколько целей: устранение воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, а также восстановление вентиляции и дренажа околоносовых пазух.

Для системной противовоспалительной терапии используют три группы препаратов: глюкокортикостероиды (не назначают при гнойном воспалении, так как угнетается функция нейтрофильных гранулоцитов, иммунокомпетентных клеток), нестероидные противовоспалительные препараты и системные антибиотики.

За рубежом основным и наиболее важным направлением в лечении катаральных и гнойных синуситов за рубежом является секретолитическая терапия, заключающаяся в назначении муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов. В целом муколитические препараты уменьшают вязкость секрета и разжижают его. Они улучшают эвакуацию слизи путем изменения характера секрета, стимулируя функцию бокаловидных клеток (эфирные масла растительного происхождения, экстракты растений, производные креозота, синтетические бензиламины, бромгексин, амброксол). Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функцию ресничек позволяет реактивировать нарушенное мукоцилиарное очищение.

К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются бронхорасширяющие средства, стимуляторы b2-адренорецепторов. Секретомоторным действием обладают также теофиллин, бензиламины и эфирные масла.

Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины, бромгексин и амброксол оказывают секретолитический эффект посредством усиления секреции бронхиальных желез.

Антибактериальная терапия показана только при гнойном синусите и проводится с целью эрадикации возбудителя (восстановление стерильности пазух носа).

Основные требования к антибиотику для лечения острого синусита:

• активность в отношении S. pneumoniae и Н. influenzae, в том числе резистентных штаммов;

• хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;

• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 35-40% времени между приемами препарата.

Достаточно высокой эффективностью при лечении острого синусита обладают цефалоспорины II (цефуроксима аксетил) и III (цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим) поколений.

Препаратами второго выбора в лечении острого синусита являются фторхинолоны с повышенной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов, в частности S. pneumoniae. К ним относятся лево-флоксацин и моксифлоксацин. Эти препараты также могут быть рекомендованы для лечения острого риносинусита.

Макролиды в настоящее время рассматриваются в качестве антибиотиков второго ряда. Из макролидов при остром синусите оправдано применение азитромицина и кларитромицина, хотя эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина или амоксициллина/клавуланата. Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острого синусита, так как обладает очень низкой активностью в отношении гемофильной палочки и, кроме того, вызывает большое количество побочных явлений со стороны пищеварительного тракта.

Важным является вопрос о начале проведения антибактериальной терапии. В первые дни заболевания на основании клинической картины бывает трудно различить ОРВИ, при которых не требуется назначение антибиотиков, и острый бактериальный синусит, при котором они играют главную роль в лечении. Считается, что если симптомы ОРВИ, несмотря на проведение симптоматического лечения, сохраняются в течение 10 дней или прогрессируют, то необходимо назначение антибиотиков (таблица).

Таблица. Антибиотики, применяемые при синусите

Примечание: Д – дозы для детей, В – дозы для взрослых