РАДОСТЬ ЗДОРОВЬЯ - СИЛА КРАСОТЫ

Диагностика мигрени

Биологических маркеров, параклинических тестов или лабораторных методов исследований, подтверждающих диагноз мигрени, не существует. Диагностика основывается на данных анамнеза, позволяющих выяснить особенности и характер головной боли, с обязательным учетом сопутствующих симптомов и их совокупности. Обращают внимание на возраст начала (у женщин – до 20 лет и ранее, у мужчин – в 20–30 лет, после 45 лет мигрень начинается крайне редко), положительный семейный анамнез, факторы, провоцирующие и облегчающие боль, повторяемость приступов. Для специалиста не составит труда отличить мигрень от головной боли, возникающей при других патологиях. С течением времени частота приступов при мигрени повышается, а интенсивность – снижается. Боль может быть ежедневной, слабоинтенсивной. Трансформация мигрени обусловлена злоупотреблением медикаментами (анальгетиками), неверным выбором лекарственного средства.

Лечение мигрени

Несмотря на то, что существуют типичные схемы лечения, подходы к медикаментозной терапии должны быть строго индивидуальными. Мигрень весьма «капризна», и те средства, которые хороши для одного пациента, оказываются недостаточно эффективными для другого.

Профилактическое лечение мигрени следует начинать с устранения триггерных факторов. Не менее важным аспектом является улучшение психоэмоционального состояния. Пациенты зачастую умалчивают о стрессах и конфликтах, не считая их провоцирующими факторами.

Препараты для лечения мигрени

Медикаментозная профилактика показана тем, у кого приступы возникают чаще 2 раз в месяц или носят затяжной характер (более 48 ч). Длительность профилактического лечения составляет 6–12 мес. Препарат подбирают с учетом его побочных эффектов и наличия сопутствующей патологии у больного. Используют:

бета-адреноблокаторы;

блокаторы кальциевых каналов;

нестероидные противовоспалительные препараты;

трициклические антидепрессанты;

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;

антиконвульсанты.

Бета-адреноблокаторы являются препаратами первого ряда для профилактики мигрени. Наиболее эффективны они у пациентов с артериальной гипертензией. Учитывая анксиолитическое действие, их назначение показано пациентам с выраженной тревожностью. Препараты этой группы не назначают больным с артериальной гипотензией, бронхиальной астмой, сердечной недостаточностью, нарушениями атрио-вентрикулярной проводимости, инсулинзависимым сахарным диабетом.

Лечение пропранололом начинают с минимальной дозы 10–20 мг/сут, постепенно повышая ее до эффективной – 80–160 мг/сут.

Среди блокаторов кальциевых каналов препаратом выбора является верапамил. Обычно его применяют в суточной дозе 120–240 мг. Эффективны также флунаризин и нимодипин.

Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, индометацин, напроксен) ввиду риска развития опасных осложнений со стороны пищеварительного тракта принимают во время еды совместно с блокаторами Н2-рецепторов, антацидами. Напроксен (по 375 г 2 раза в сутки) часто применяют при мигрени, возникающей во время менструации. Суточная доза ацетилсалициловой кислоты составляет 300–500 мг, кетопрофена – 225 мг (3-разовый прием).

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксепин) используют для комплексной профилактики, начиная с минимальных доз. Тем пациентам, которые плохо переносят препараты этой группы, назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (по 5 мг утром, с повышением дозы до 20 мг/сут); пароксетин, сертралин. Эти препараты максимально подходят тем пациентам, у которых мигрень сопровождается паническими атаками. Их применяют только под контролем специалиста.

Сегодня наряду с валпройевой кислотой пользуются успехом современные антиконвульсанты – габапентин и ламотриджин. При неэффективности более безопасных препаратов назначают антисеротониновые средства: метисергид (начальная доза составляет 2 мг, эффективная – по 2 мг 3–4 раза в сутки); пизотифен (по 0,5мг 3 раза в сутки), зачастую их сочетают с бета-блокаторами. Эффективны также высокие дозы дротаверина гидрохлорида (около 240 мг/сут), витамина В2 (400 мг/сут).

Лечение приступа мигрени

Часто состояние больных нормализуется уже после приема простых анальгетиков: ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, метамизола натрия или комбинированных препаратов. Залогом эффективности является их применение при появлении первых симптомов мигрени. Полезным дополнением к лечению является прием метоклопрамида, который оказывает противорвотное действие и повышает всасывание ацетилсалициловой кислоты. Из группы нестероидных противовоспалительных препаратов можно порекомендовать напроксен. Однако при неэффективности одного анальгетика попытка лечения приступа мигрени путем повышения его дозы является необоснованной и может привести к возникновению побочных эффектов (ведь для каждого препарата существуют ограничения в отношении суточных доз).

При отсутствии эффекта назначают эрготамина тартрат или препараты, в состав которых он входит, с предварительным приемом метоклопрамида. Пропифеназон, кофеин, камилофина гидрохлорид, меклоксамина цитрат и эрготамина тартрат, входящие в состав комплексных препаратов, действуют на разных этапах патогенеза мигрени, оказывая взаимопотенцирующее действие. Эти препараты способствуют уменьшению церебровозбудимости, устранению васкулярных нарушений, тошноты, рвоты. Принятые сразу, при появлении первых признаков приступа, они отлично купируют его.

Агонисты 5НТ1-серотониновых рецепторов подразделяются на селективные и неселективные. Все триптаны (суматриптан, золмитриптан, наратриптан) являются селективными, так как обладают сродством к группе 5НТ1-рецепторов. Десятилетний опыт применения триптанов у более чем полумиллиарда человек во всем мире выявил, что эти препараты имеют хороший профиль безопасности и высокоэффективны, особенно при приеме в начале приступа мигрени. Несмотря на то, что эти препараты обладают одинаковым механизмом действия, может наблюдаться недостаточное облегчение состояния после приема одного препарата и явно выраженное – после приема другого. Поэтому для каждого пациента следует подбирать препарат индивидуально. Фармацевт может рекомендовать пациенту лечить мигрень одним препаратом в течение 3 приступов (в идеале 5). Если это лекарственное средство не обеспечивает выраженного облегчения при двух приступах (т.е. в большинстве случаев), то пациенту следует обратиться к врачу для подбора других лекарственных средств, предназначенных для лечени острой мигрени, а также для изменения профилактической и немедикаментозной терапии.

Неселективная группа включает эрготамин и дигидроэрготамин, которые имеют широкий спектр аффиниций вне системы 5НТ1-рецепторов. Они также связывают допаминовые рецепторы, чем можно объяснить возникновение или усиление тошноты при применении этих препаратов.

Суматриптан – первый введенный в клиническую практику препарат группы триптанов. Действие препарата начинается очень быстро (в течение 10 мин), поэтому он наиболее показан при стремительно развивающихся приступах головной боли – кластерных и резких ночных приступах "краш"-мигрени. Суматриптан также эффективен при некоторых видах мигрени: менструальной, мигрени с астмой, утренней мигрени, а также у детей (применяют соответственно в более низких дозах). Препарат показан для купирования приступов как с аурой, так и без нее. Суматриптан, в отличие от других триптанов, не вызывает таких нарушений со стороны ЦНС, как сонливость, астения и раздражительность.

Препарат нельзя комбинировать с эрготамином и метисергидом. Ограничен прием препарата при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда в анамнезе, артериальной гипертензии. Терапевтическая доза суматриптана составляет 50–100 мг. При повторном возникновении симптомов можно назначать дополнительные дозы (максимум 200 мг/сут) с интервалом не менее 2 ч.

Золмитриптан благодаря своей способности проникать через гематоэнцефалический барьер оказывает как периферическое, так и центральное действие. Механизмы его влияния, опосредованные через серотониновые рецепторы, включают: блокирование нейрогенного воспаления; вазоконстрикцию; ингибирование деполяризации терминалей тройничного нерва в сосудистой стенке с последующим уменьшением болевой афферентации; ингибирование структур ствола мозга, участвующих в перцепции боли. Препаратуменьшает интенсивность боли через 1 ч после приема, способствует снижению выраженности тошноты, рвоты, фотофобии, фонофобии. Зомиг применяется для лечения мигрени как без ауры, так и с аурой, менструальной и утренней мигрени, которая характеризуется резистентностью к обычной терапии. Эффективность лечения не зависит от того, через какое время после начала приступа был принят препарат, однако рекомендуется его прием как можно раньше после начала мигренозной головной боли. Общая суточная доза золмитриптана не должна превышать 15 мг. Наиболее частыми побочными эффектами после приема препарата являются тошнота, головокружение, сонливость, парестезии, ощущение тяжести и сдавливания в горле, конечностях и груди.

Наратриптан следует принимать как можно раньше, хотя он эффективен и на поздних стадиях приступа. Для пациентов в возрасте 18–65 лет рекомендуемая суточная доза препарата при приеме внутрь составляет 2,5 мг, максимальная – 5 мг. Если после первоначального уменьшения выраженности симптомов они возникают вновь, можно назначить вторую дозу с интервалом не менее 4 ч между приемом двух доз. Если симптомы мигрени не исчезают или не уменьшаются после приема первой дозы наратриптана, то прием второй дозы для купирования приступа назначать не следует, однако препарат может быть использован для купирования последующих приступов мигрени.

Эрготамин. Необходимо сразу назначать адекватную дозу эрготамина, не разделяя ее на получасовые или часовые интервалы. Если первоначальная доза неэффективна, то и последующие дозы также не приведут к положительному результату. По возможности следует подобрать дозу препарата, не вызывающую тошноты. Доза препарата, вызывающая тошноту (вероятно, центрально обусловленный побочный эффект), обычно слишком высока и может привести даже к усилению приступа мигрени. Соответствующую дозу удобнее подбирать в течение спокойного периода (без головной боли). При неожиданно возникающем приступе назначают 1 мг немедленно, и при отсутствии улучшения через 45 мин принимают еще 1 мг препарата. Ректальное введение препарата является более эффективным, так как в этом случае тошнота и рвота отмечаются реже. Эрготамин противопоказан при ишемической болезни сердца и заболеваниях периферических артерий.

Дигидроэрготамин, несмотря на сходную химическую структуру оказывает минимальное побочное действие или вообще не вызывает никакой периферической вазоконстрикции. Однако иногда в случае лекарственной идиосинкразии, так же, как и при использовании эрготамина, может возникнуть выраженный спазм периферических и коронарных артерий. Препарат реже обусловливает тошноту и рвоту и не вызывает физической зависимости. Основными противопоказаниями к приему эрготамина и дигидроэрготамина являются: поздние стадии атеросклероза, неконтролируемое течение артериальной гипертензии, тяжелые нарушения функции печени и почек, период беременности.

Антагонисты допамина и прокинетические средства. Известно, что допаминергические системы также активируются в течение начальных фаз мигрени. Следствием их активации также могут быть тошнота и рвота. Кроме этого, гастропарез, развивающийся при остром приступе мигрени, приводит к снижению абсорбции медикаментов. Прокинетические агенты, такие, как метоклопрамид, усиливают перистальтику желудка и увеличивают абсорбцию, являясь еще и эффективным противорвотным средством.

Антидопаминергическими веществами, используемыми при приступе мигрени, являются хлорпромазин, прохлорперазин, метоклопрамид, дроперидол и домперидон.

Следует отметить, что не все антимигренозные препараты показаны при офтальмоплегической и ретинальной формах мигрени. При трансформированной мигрени проводят детоксикацию в условиях стационара, одновременно подбирая более эффективные профилактические средства. Лечение мигренозного статуса или затяжного приступа следует проводить в условиях стационара. В комплексном лечении используют антиэметики, седативные препараты, наркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики, гормоны, декстраны.